重庆市万州区三峡外科医院
                              许觉先  贺宏  张成富

    【摘要】  目的  根据前臂解剖特点，新设计一种用于修复手掌部大面积软组织缺损的“翼型双蒂皮瓣”。方法 对手掌部大面积软组织缺损的病例，在健侧前臂作桡或尺动脉体表投影连线，设计并切取蒂分别位于动脉连线两侧各自独立的两个带蒂筋膜皮瓣，两皮瓣相互逆向垂直于动脉连线，形成“翼型双蒂皮瓣”。 将两皮瓣远端向上翻起相互缝合，形成一个面积较大,皮肤向下,创面向上的拱桥型双蒂皮瓣，很方便的与手部结合。结果 8例患者手部创面全部消灭，随访12年，手功能均得到较满意恢复。结论 带血管皮瓣移植操作相对复杂，存活有一定风险，特别是要牺牲一条主要血管。传统带蒂皮瓣面积受一定限制。利用两块带蒂筋膜皮瓣联合组成的“翼型双蒂皮瓣”使面积增大一倍，远超过患者本人的手掌面积，可以满足大多数手掌部大面积软组织缺损病例的要求，不失为一种选择案。                        
    【关键词】手掌 ； 缺损；  皮瓣

    手部软组织缺损的一期修复，是手外伤处理的重点和难点，完整的一期软组织覆盖是功能良好恢复的保证。过去常采用的一期埋藏二期植皮、各种皮瓣修复等多种方法，应用起来各有利弊。
    前臂桡、尺动脉干沿途发出较多肌皮支、皮支，与骨间背侧动脉和肱动脉下端的皮支间有广泛的吻合，在皮下形成丰富的血管网。利用这些皮支和血管网可形成较大的带蒂筋膜皮瓣（1）。
    1995年以来，我们根据前臂解剖特点，设计出“翼型双蒂皮瓣”，应用于手掌部大面积软组织缺损病员8例，疗效均很满意。该皮瓣有一些显著的优点，不失为一种选择方案。
一：资料与方法：
1：一般资料：
    本组 8 例，男6例，女2例；年龄2-46岁。损伤原因：爆炸伤3例，电击伤2例，烧伤1例，撕脱伤1例，热压伤1例。损伤部位：右手7例，左手1例。手掌部3例，手掌、指掌部5例。手术时间：一期手术5例，二期手术3例。
2：手术方法：
    患肢臂丛麻醉，受区严格清创，要求无失活组织及活动性出血，准确测量缺损泛围，用无菌纸脱样[图1]。健侧前臂作桡或尺动脉体表投影连线，在合适平面以纸样为依据，设计蒂分别位于动脉连线两侧各自独立的两个筋膜皮瓣，两皮瓣相互逆向垂直于动脉投影连线，皮瓣的长和宽度可分别略大于患掌的宽度，两蒂之间的保留距离应大于单侧皮瓣长度的60%，以保证两皮瓣的血运[图2]。局部浸润麻醉，按设计沿线切开皮肤达深筋膜，用“0”号线间断固定筋膜于皮下，防止回缩，从深筋膜下细致分离皮瓣至蒂部，形成“翼型双蒂皮瓣” [图3] 。 将两皮瓣远端向上翻起相互缝合，形成一个面积较大,皮肤向下,创面向上的拱型双蒂皮瓣[图4]。将手掌创面向下很方便的与创面向上的拱桥型双蒂皮瓣相对缝合，指间和前臂供区创面用游离皮瓣一次修复[图5]。 
二．结果：
    胶布固定3周后断蒂，同时分开五指，边缘修整后缝合，手部创面即全部消灭, 修复手掌部的前臂皮瓣较其它部位组织更接近手掌组织[图6]半年后多数进行了减薄整形手术。随访1-12年，8例患者手功能均得到满意恢复。
三．讨论：
    前臂皮瓣厚薄、质地最接近手部，是手部软组织缺损时替代组织的首选区域。带血管皮瓣移植操作相对复杂，存活有一定风险，特别是要牺牲一条主要血管，对有些损伤复杂的病例不能使用。传统带蒂皮瓣切取面积受一定限制，在修复面积较大的手掌部软组织缺损时很勉强。利用两块筋膜皮瓣联合组成的“翼型双蒂皮瓣”，使面积增大一倍，远超过患者本人的手掌面积，可以满足大多数病例的要求。在应用中，两蒂之间的保留宽度不应过窄，否则会影响皮瓣的血运，通过游离植皮消灭所有创面，防止断蒂前期皮瓣边缘感染而影响皮肤质地。
    缺点：交臂固定时间较长，前臂供区遗留永久性瘢痕，皮瓣与健康手部皮肤相比仍显过厚，皮肤滑动度过大，感觉恢复较差。

参考文献
1   钟世镇主编：显微外科解剖学基础，科学出版社，第一版1995.182-185
2 陈中伟,扬东岳,张涤生主编:显微外科学,第一版,上海科学技术出
版社,1978.181-193
3 朱盛修，卢士壁主编：骨科显微手术学，第一版，科学出版社，
1985.163-167
4 王成琪，陈中伟，朱盛修主编：实用显微外科学，第一版，人民军
医出版社，1992.390-392

注: 本文内容曾在第七届全国显微外科学术会上发表过。