（附一例5年观察报告）
许觉先  张成富  贺宏

    【摘要】   目的  利用带血管的双侧腓骨游离移植修复大段股骨缺损。
    方法  对一例股骨缺损长达16cm，同时伴感染的病例，在彻底清除病灶的基础上，利用显微外科技术，切取带一侧腓动脉皮瓣、双侧腓骨瓣组成的复合组织瓣。在镜下将双腓骨的腓动、静脉吻合，形成血运串连的，带皮瓣的双腓骨复合组织瓣。将双腓骨瓣植入股骨缺损区，在10倍镜下将腓动、静脉蒂与相临的股动、静脉穿支吻合。皮瓣同时覆盖软组织创面，半环槽外固定支架固定。  结果  移植双腓骨和皮瓣全部成活，创口一期愈合。每月摄片一次；术后四月开始有骨痂生长；九月达骨性愈合，拆除外固定支架，逐步负重行走。观察5年，双腓骨增粗融合，完全替代了股骨功能。  结论  用双侧腓骨移植治疗股骨大段缺损的病例，可挽救一部分患者的肢体，恢复满意的功能。
    【关键词】  股骨；缺损；腓骨；移植

    大腿因外伤、感染、肿瘤造成的股骨大段缺损；特别是合并软组织缺损的病例，临床处理非常困难，过去多只能做高位截肢手术。一期拒绝截肢的病例，虽经各种常规方法,和漫长的时间治疗，往往也收效甚微，常常以截肢而告终。我们利用显微外科技术，对一例股骨缺损长达16cm 的少女,进行了带血管的双侧腓骨、皮瓣游离移植，替代股骨缺损部分，获得了良好的治疗效果。
                                                  临床资料
    一、 一般资料
    患者：女，16岁。2000年12月因车祸致左股骨下端开放性骨折，急诊在外院行清创，“L”钢板内固定术。术后创口感染，并化脓性骨髓炎。继而软组织大面积坏死、缺损、瘢痕化，骨外露。 一年后取出内固定，改单边式外固定支架固定。患肢长年流脓不止，骨折经久不愈。辗转数家医院，进经多种方法治疗无好转，于2002年4月转入我院。专科检查：左大腿下段前外侧贴骨性瘢痕12x16cm，外侧骨外露1x1M，窦口不断溢脓，局部假关节活动。X片示：左股骨下端陈旧骨折，股骨下三分之一段已感染坏死，骨不连(图1)(图2)。
    二、 治疗方法
    术前用多普勒超声血流仪分别测定供、受区血管形态，做出标记。受区因致病原因不同而血管变异很大，必要时行血管造影(图3)。
    2002年6月在硬膜外麻醉下先彻底清除贴骨性瘢痕和感染失活组织，切除坏死股骨长达16cm(图4)，用2%的双氧水-生理盐水-0.1%新洁尔灭-生理盐水反复冲洗数次后，用0.1%新洁尔灭湿敷创面。
    探查并解剖出受区供吻合的血管，以股动脉穿支、股深动脉、股动脉为选择次序。根据其位置和长度，作为设计供区骨瓣和保留血管蒂长度的依据。本例以股动、静脉穿支为供区血管。
    利用显微外科技术切取患侧（左侧）带腓动脉的皮瓣及腓骨。腓骨长16cm,皮瓣面积12x8cm。切断腓动静脉远端，移植段的血管断端用阻血夹临时止血。腓动静脉近端暂不切断，将已形成的带血管蒂轴型骨、皮复合瓣用湿沙巾包裹保护(图5)。
    同法切取健侧（右侧）带腓动脉的腓骨瓣，长16cm。一次切断远、近端腓动静脉，使带血管腓骨瓣完全游离(图6)。
    将已游离的右侧腓骨与暂未游离的左侧腓骨平行靠拢，远近端各自相反，两端用丝线捆绑简单固定。在镜下将右侧腓骨瓣的腓动静脉近端，与左侧腓骨瓣的腓动静脉远端吻合。放开阻血夹后，形成血运串连的双腓骨瓣。切断左腓骨瓣尚连接的腓动静脉近端，使带皮瓣的双腓骨复合瓣完全游离(图7)。
    将双腓骨瓣植入股骨缺损区，两端处理成斜面，嵌入股骨髓腔。在10倍镜下将腓动静脉蒂与相临的股动静脉穿支吻合。皮瓣同时覆盖软组织创面，置引流。半环槽外固定支架固定，适当轴向加压(图8)。
    三、结果
    术后皮瓣血运良好，创口一期愈合。鼓励患者于术后一月既开始下床扶拐活动，患肢逐步增加负重。每月摄片一次；术后四月开始有骨痂生长，以近端为甚，术后九月达骨性愈合，拆除外固定支架，逐步负重行走,一年后行双腓骨间骨膜剥离融合术。观察5年，双踝关节稳定，双腓骨增粗完全融合，良好替代了股骨功能(图9)(图10)(图11)。
                                                  讨论
    一、 设计依据
    腓骨是人类唯一能够大段切取，而对肢体的力学功能影响相对较小的长管骨材料。自Keteham1974年、Taylor1975年首先报道了吻合血管的游离腓骨移植修复胫骨缺损以来⑴,腓骨活骨移植在四肢长管负重骨的替代中为首选，技术已很成熟⑵。过去我们也有近100例用腓骨替代胫、肱、尺、桡、等长管骨的成功经验。文献中虽用于股骨、特别是大段用于替代股骨的临床例子不多，但是要恢复缺损股骨的生物学支架功能，目前并无更为合适的替代方法。单腓骨移植后在使用中虽会增粗，但是在替代粗大的股骨时，双腓骨并列植入才能基本满足股骨强大的传导应力和机械强度。
    二、 手术要点
   （1） 受区病灶清除要彻底，硬化骨端切除至正常骨质，髓腔必须打通。缺血性瘢痕切除后用皮瓣修复，改善了移植床的血运，有利于移植组织成活。
   （2）首先应解剖出受区的血管蒂，再根据其长度和位置，设计骨瓣的合理切取部位，以及血管蒂的充足保留长度。术者力求给自己创造舒适方便的血管吻合位置，避免血管紧张、扭曲和压榨，确切可靠的血管吻合是手术成功的根本保证。
   （3）双腓骨血运串连吻合成功后，再阻断血运尚保留一侧的腓动静脉，使移植组织的缺血时间尽量缩短。
   （4）双腓骨倒置并列靠拢后，用丝线简单捆绑两端无骨膜和血管的部位，使之成为一个整体，两骨端处理成斜面，插入股骨上下断端髓腔内，用半环槽外固定支架稍加压固定，既可稳定骨瓣。避免任何形式的内固定，防止损伤血管和骨膜。
   （5）术后按微血管吻合术后常规处理，观察皮瓣血运既可反映腓骨血运，出现危象及时对症处理。
    三、 体会
    股骨大段缺损时，临床处理非常困难，造成的截肢率很高。寻求一种有效治疗方法，是广大临床工作者孜孜追求的目标。腓骨切取时上段可带腓骨小头，下界可达腓骨外踝上5cm处，长度约为18～24cm，同时可带面积达32x10cm的皮瓣(3)(4)，是目前最合适的股骨替代复合材料。腓骨切取后对肢体的影响轻微，与高位截肢相比还是利大于弊。双腓骨并列植入能基本满足股骨的早期应力传导和机械强度。为使两腓骨间融合，增加强度，我们采用等待移植骨两端骨性愈合后，二期再行两腓骨间骨膜剥离融合的方法。避免一期骨间融合和任何形式的内固定，防止损伤已成为唯一生命线的串连血管和骨膜。只要病灶清除彻底，大多数病例骨、皮瓣移植可一次完成的，也只有组织移植才能真正做到彻底病灶清除。
    手术操作复杂，双侧小腿创伤及腓骨缺失是该手术的缺点。
作者单位：404000 重庆万州三峡外科医院显微外科
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参考文献

1   Taylor, G.I., Miller, G.D.H., and Ham, F.J.:The free vascularized bone grafe. A clinical extension of microvascular tehniques. Plast. &  Reconstr.Surg.,55:533,1975.
2 陈中伟,扬东岳,张涤生主编:显微外科学,第一版,上海科学技术出版社,1978.181-193
3 朱盛修，卢士壁主编：骨科显微手术学，第一版，科学出版社，1985.163-167
4 王成琪，陈中伟，朱盛修主编：实用显微外科学，第一版，人民军医出版社，1992.390-392

注:       本文内容曾在第七届全国显微外科学术会上发表过。